服務(wù)團(tuán)支招｜疫情下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中的若干法律問(wèn)題探討
時(shí)間: 2020-02-26 訪問(wèn)量：940
為了做好新冠肺炎疫情防控工作，今年2月份開(kāi)始，全國(guó)多省市乃至區(qū)縣一級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)陸續(xù)發(fā)布通知，要求轄區(qū)內(nèi)各類門(mén)診部、診所（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）全面停診，口腔科、整形（美容）科、眼科等醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院內(nèi)相關(guān)專科非必需診療項(xiàng)目暫停，只保留必要的急診服務(wù)。在疫情倒逼之下，線下實(shí)體診療服務(wù)收縮，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，在線問(wèn)診、買(mǎi)藥送貨上門(mén)等方式逐漸成為生活日常，阿里健康、騰訊健康、微醫(yī)、丁香醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)也積極發(fā)揮線上優(yōu)勢(shì)，開(kāi)通了在線義診、送藥上門(mén)等服務(wù)。疫情在這里成為了一個(gè)催化劑，讓更多的用戶有機(jī)會(huì)感受到“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)的便利性，政策導(dǎo)向、行業(yè)趨勢(shì)、消費(fèi)者習(xí)慣等已悄然改變。
廣西區(qū)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為抗擊疫情開(kāi)展了線上咨詢與問(wèn)診活動(dòng)
根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第二條之規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。那么開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的主體是誰(shuí)？互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的范圍是什么？“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的注意事項(xiàng)有哪些？今天我們就從法律視角探討一下這幾個(gè)問(wèn)題。
開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的主體
開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的主體只能是具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外除了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，其需向《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機(jī)關(guān)提出開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)。而接受醫(yī)療問(wèn)診的人員要求具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的同時(shí)，還需具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)務(wù)人員必須依托于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其個(gè)人不能作為一個(gè)獨(dú)立的主體在互聯(lián)網(wǎng)上單獨(dú)開(kāi)展診療活動(dòng)。根據(jù)線上線下相一致的原則，醫(yī)務(wù)人員僅可在其注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。
根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。那么執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師能否直接開(kāi)展線上診療活動(dòng)呢？結(jié)合前文醫(yī)師開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)需滿足 “具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)”的硬性要求，因執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原則上需要在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)而缺少獨(dú)立臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，所以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一般是無(wú)法開(kāi)展線上診療活動(dòng)的。但是，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十條可知仍存在例外情形，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)情況獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。那么在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)符合相應(yīng)年限后，形式上貌似滿足了線上診療的要求。對(duì)此問(wèn)題的理解，我們必須要認(rèn)識(shí)到互聯(lián)網(wǎng)診療的特點(diǎn)之一便是突破地域邊界，致使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療問(wèn)診主體具有不確定性，當(dāng)醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)大大超越了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地域范圍后，診療風(fēng)險(xiǎn)也隨之?dāng)U散與放大。為了保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的安全有序推進(jìn)，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》對(duì)從事互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的人員還進(jìn)行了其他條件的限制，如“醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)與其診療科目相一致”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)符合分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定，與其功能定位相適應(yīng)”等。綜合全文應(yīng)當(dāng)傾向于更嚴(yán)格把握線上醫(yī)師的準(zhǔn)入條件。
互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中診治疾病的范圍
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療固然有一定的優(yōu)勢(shì)，但非接觸的特點(diǎn)也限制了具體診療活動(dòng)的開(kāi)展，因此醫(yī)生獲得的信息是有限的。診斷作為診療活動(dòng)至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，務(wù)必嚴(yán)謹(jǐn)。對(duì)此，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件均要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)除了必須與核準(zhǔn)的診療科目相一致，不得超出所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍外，醫(yī)師只能通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為部分常見(jiàn)病、慢性病患者提供復(fù)診服務(wù)，嚴(yán)禁對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。
那么對(duì)于癥狀相似的疾病，如何區(qū)分是否屬于已經(jīng)確診的常見(jiàn)病呢，這需要依賴于醫(yī)師的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。因此醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎細(xì)致，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
此外，目前我國(guó)對(duì)于常見(jiàn)病、慢性病缺少統(tǒng)一的參考目錄。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）一文提到以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。各省份地市據(jù)此也相繼印發(fā)了《常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南》。此外針對(duì)不同的學(xué)科，有時(shí)也會(huì)有相應(yīng)的指南規(guī)范出臺(tái)。因此，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)時(shí)，對(duì)于部分常見(jiàn)病的范圍可以參考本地區(qū)及各個(gè)學(xué)科出臺(tái)的指南規(guī)范并結(jié)合自身的診療科目予以確定。我們也要注意到，2018年5月11日國(guó)家衛(wèi)生健康委、科技部、工業(yè)和信息化部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《第一批罕見(jiàn)病目錄》，因此在互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展診療活動(dòng)時(shí)，不得對(duì)列入到《罕見(jiàn)病目錄》中疾病進(jìn)行相關(guān)的診療。而對(duì)于慢性病，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào)）中提到：慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。因此，對(duì)于慢性病的大致范疇可依據(jù)該文件以及其他規(guī)范性文件進(jìn)行考量。
“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生模式實(shí)際是通過(guò)簽約制度，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)師與簽約家庭建立起的一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。為了更好地促進(jìn)家庭醫(yī)生制度發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）。該文中提到簽約服務(wù)提供主體包括三個(gè)，分別是具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有相應(yīng)資質(zhì)的家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。
《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》提到，“原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。”；《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，而《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十五條：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施'互聯(lián)網(wǎng)＋'家庭醫(yī)生簽約服務(wù)…”強(qiáng)調(diào)了服務(wù)實(shí)施機(jī)構(gòu), 但是所有的文件均未明確簽訂服務(wù)協(xié)議的主體。那么服務(wù)協(xié)議的簽訂主體到底是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生還是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)？發(fā)生糾紛時(shí)承擔(dān)責(zé)任的主體又是誰(shuí)？目前相關(guān)規(guī)范性文件還未出臺(tái)，各主體的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任仍缺乏相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行明確。
筆者認(rèn)為簽約主體可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討：
第一種情況是服務(wù)主體比較單一，僅為家庭醫(yī)生。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員必須依托于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其個(gè)人不能作為一個(gè)獨(dú)立的主體單獨(dú)開(kāi)展診療活動(dòng)，而簽約服務(wù)費(fèi)也作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分。那么家庭醫(yī)生在從事“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作時(shí)，應(yīng)構(gòu)成履行執(zhí)行職務(wù)行為，此時(shí)的簽約主體仍應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣便于管理。
第二種情況是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容多元化，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約服務(wù)、出診服務(wù)、藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)、長(zhǎng)期處方服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、各地因地制宜開(kāi)展的其他服務(wù)等。這種情況致使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成人員多樣，服務(wù)人員包括但不限于公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）、專科醫(yī)師、藥師、健康管理師、中醫(yī)保健調(diào)理師、心理治療師或心理咨詢師、康復(fù)治療師、團(tuán)隊(duì)助理、計(jì)生專干、社工、義工等，那么產(chǎn)生的糾紛及其侵權(quán)方式，最終承擔(dān)責(zé)任的主體及方式也不盡同。因此面對(duì)復(fù)雜的服務(wù)模式時(shí)，有必要加強(qiáng)行政部門(mén)的主導(dǎo)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)名冊(cè)進(jìn)行統(tǒng)一入庫(kù)管理，切實(shí)保障患者的利益。
最后筆者認(rèn)為，伴隨著 “互聯(lián)網(wǎng)＋”深入發(fā)展，在大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、5G與AI等新技術(shù)的助力下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也必然給人民群眾帶來(lái)更多深刻體驗(yàn)，有助于改善醫(yī)療信息交流、提升資源配置效率，在這個(gè)過(guò)程中，疫情可能發(fā)揮了催化劑作用。
來(lái)源：廣西律師協(xié)會(huì)新冠肺炎疫情防控工作專項(xiàng)法律服務(wù)團(tuán)
供稿：廣西萬(wàn)益律師事務(wù)所
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